Чрескожное эндовенозное лечение врожденных аномалий экстратрункулярных вен с помощью УЗИ и диодного лазера с длиной волны 810 нм

Венозные мальформации (ВМ) — самые частые сосудистые аномалии. Лечение внетрубчатых венозных мальформаций (ВВМ) затруднено. Хирургия была основной терапией для EVM, но может быть опасной, приводя к большой кровопотере и неполной резекции. После резекции также часто возникают рецидивы и косметические проблемы. Эндовенозная лазерная абляция (EVLA) оказалась безопасной и эффективной для эндовенозной абляции несостоятельных подкожных вен. Мы сообщаем о нашем опыте применения диодной лазерной абляции при лечении врожденных ЭВМ под контролем чрескожного УЗИ с точки зрения эффективности и безопасности.

Последовательная серия пациентов (16 мужчин и 22 женщины; возраст 13-46 лет) проходила лечение EVLA под контролем США в нашем учреждении. Опросник использовался для оценки предоперационных и послеоперационных симптомов. Эффективность оценивалась по успешности процедуры и клиническому успеху. Субъективное улучшение симптомов дополнительно оценивалось одновременно с объективными доказательствами улучшения клинических признаков. Это включало уменьшение размера поражения, общий отек или улучшение диапазона движений сустава. Дуплексное УЗИ использовалось для оценки кровотока в очагах поражения. Безопасность оценивалась по заболеваемости и смертности, включая побочные эффекты, связанные с лазером, послеоперационный тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии и гематому.

Все пациенты перенесли процедуру и выздоровели без осложнений. У 38 пациентов было проведено 56 процедур. Все процедуры прошли успешно. У 33 пациентов исчезли болевые симптомы после лазерного лечения; остальные пациенты смогли значительно сократить количество обезболивающих по сравнению с тем, которое использовалось до лечения. По жалобам, связанным с отеком и косметическим эффектом, клинический успех составил 70% и 67% соответственно. Ни один из пациентов не вернулся с рецидивирующими симптомами после начального успешного лечения при среднем сроке наблюдения 12,7 месяцев. Тридцать шесть (64%) обработанных участков поражений были классифицированы как «отлично», 18 (32%) были «хорошими» и 2 (4%) были «удовлетворительными» при использовании дуплексной УЗИ при окончательном наблюдении. Лучшие результаты были получены с локализованными типами ВМ, при которых паллиативное действие было достигнуто только после одного лечения. Осложнения были незначительными и быстро прошли.

Лечение врожденных EVM с помощью эндовенозной лазерной абляции под контролем УЗИ привело к паллиативному эффекту у большинства пациентов с симптомами; это было безопасно, с минимальной болезненностью во время краткосрочного наблюдения.

Венозные мальформации (ВМ) являются врожденными, составляют две трети сосудистых мальформаций и образуются из венул и крупных вен. Гамбургская система классификации надлежащим образом классифицирует врожденные сосудистые пороки развития с использованием критериев, которые учитывают анатомический, гистологический, патофизиологический и гемодинамический статус этих дефектов, происходящих из разных эмбриональных стадий. После того, как поражение ВМ диагностировано, подтип ВМ далее идентифицируется как внетрубчатый ВМ (EVM) или truncular. Усиленный подтип утратил эмбриональные характеристики мезенхимальных клеток вместе с потенциалом роста и пролиферации, что привело к минимальному риску рецидива.Подтип EVM представляет собой гистологически доброкачественное новообразование, которое обычно увеличивается в размерах вместе с пациентом и может претерпевать ускоренный рост в подростковом возрасте, во время беременности, хирургического вмешательства или травмы. Это может быть локализованное или диффузно инфильтрирующее поражение. Обычно они состоят из скоплений аномальных взаимосвязанных каналов или пространств, которые «изолированы» или отводятся через довольно мелкие сосуды в нормальные соседние проводящие вены, а взаимосвязанные каналы проникают в нормальные ткани.

ВМ могут иметь различное клиническое проявление. Они могут вызывать боль, ограниченный диапазон движений, сдавление прилегающих структур, кровотечение, туберкулезную коагулопатию и косметическую деформацию. Лечение ВМ затруднено. Хирургия была классическим методом лечения ВМ, но резекция может быть опасной, приводя к большой потере крови и неполной резекции. После резекции также часто возникают рецидивы и косметические проблемы.

За последние два десятилетия гораздо менее инвазивные процедуры стали эффективными и часто долговременными альтернативами, но у них есть ограничения. Эндоваскулярное лечение с помощью склеротерапии в настоящее время хорошо принято в качестве «независимой терапии» для хирургически недоступных поражений и для пациентов с диффузными инфильтрирующими ЭВМ, которые не подходят для хирургического вмешательства. Склеротерапия этанолом также является методом выбора при обширных поражениях, которые выходят за пределы глубины фасции с вовлечением мышц, сухожилий и костей. Однако чрескожная склеротерапия этанолом может привести к некрозу кожи, повреждению нервов и, в редких случаях, остановке сердечно-сосудистой системы.

Диодный лазер — это недавно разработанный источник энергии, который оказался безопасным и эффективным для эндовенозной абляции несостоятельной подкожной вены у взрослых. Эндолюминальная лазерная терапия — это минимально инвазивная терапия, которая может предложить меньшую системную и местную заболеваемость, чем химическая склеротерапия. Мы сообщаем о нашем опыте диодной лазерной абляции при чрескожном ультразвуковом (УЗ) лечении врожденных ЭВМ в отношении процедуры, исхода , и осложнения.

Пациенты и методы

Мы получили одобрение местного институционального наблюдательного совета на проведение настоящего исследования.

Отбор пациентов

Мы ретроспективно проанализировали записи всех пациентов, которые начали эндовенозное лечение ЭВМ под УЗ-контролем с использованием диодного лазера 810 нм в нашем учреждении в период с мая 2007 года по май 2009 года.

Физикальное обследование пациентов с ВМ включает общий осмотр пораженного участка. Отмечаются следующие особенности: поражение кожи, тромбы, болезненность, диапазон движений, температура кожи, периферические импульсы и изменения размера поражения с зависимостью и возвышением. Обычно EVM мягкие и сжимаемые; они становятся намного меньше, если пораженная область приподнята и расширена с зависимостью.

Все пациенты прошли предпроцедурную магнитно-резонансную томографию (МРТ) и дуплексное ультразвуковое исследование для изучения глубины мальформации и поражения тканей. Пациенты с ВМ из-за гломувенозных мальформаций и различных синдромов не были включены в серию.

Основным критерием включения в исследование был диагноз EVM в соответствии с Гамбургской системой классификации. Кроме того, пациенты, которым было показано эндовенозное лазерное лечение, соответствовали по крайней мере одному из следующих критериев: у них были поражения с симптомами и признаками (например, боль, дискомфорт, ощущение тяжести, затрудненное движение и подвижность суставов, отек, ограниченный диапазон движения, кровотечения), со значительным функциональным нарушением или серьезной косметической деформацией, расположенные в подверженных травмам регионах (колено, голеностоп, ступня, локоть, запястье, кисть) с повышенным риском осложнений (например, гемартроза).

Поражения были классифицированы с помощью МРТ на основе границ поражения. EVM были разделены на две категории:

• EVM с четко определенным или ограниченным краем с резким резким переходом от окружающей ткани, которая оставалась ограниченной ее тканью и фасциальной плоскостью, были определены как ограниченные VM.
• ВМ с нечетким краем и нерегулярной границей раздела с окружающей тканью, которая, казалось, пересекала ткань и фасциальные плоскости, были определены как инфильтрирующие ВМ.

Гематологическая оценка, включая общий анализ крови, параметры свертывания, фибриноген и D-димеры, была сделана для пациентов, за исключением пациентов с небольшими поражениями. Лечение откладывали, если гематологическая оценка выявила значительное снижение фибриногена. Каждый симптом и признак, которые были у пациента до лечения, были тщательно задокументированы пациентом или членами его семьи с помощью соответствующего описания, включая фотографии.

Процедура

EVM конечностей лечили лазерной абляцией с использованием эпидуральной или поясничной анестезии; если они были на шее, груди и спине, применялась общая анестезия. Перед введением седативных препаратов пациентов просили указать на наиболее субъективно беспокоящую часть поражения. Диодный лазер с длиной волны 810 нм использовался для выработки тепла, достаточного для теплового повреждения венозного эндотелия. Лазер состоит из источника диодного лазера непрерывного излучения с длиной волны 810 нм и одноразового световода с неизолированным наконечником 600 мкм.

Мы обработали только те участки поражений, которые были видны при УЗИ; мы не пытались лечить более глубокие участки поражений, не видимых при УЗИ. Для небольших поражений мы пытались лечить поражение целиком на каждом этапе. При более крупных поражениях на каждом сеансе лечили только часть; это было выбрано пациентом или было выбрано из-за видимого отека.

После получения стерильного поля был установлен чрескожный доступ под контролем УЗИ с сосудистой оболочкой 3F с использованием подхода Сельдингера или непосредственно с помощью внутривенного катетера 18 размера. В каждом из этих участков под контролем УЗИ вводили внутривенный катетер калибра 18 или сосудистую оболочку 3F до уровня мальформации. Обратный ток крови подтвердил правильность установки катетера. Затем через катетер пропускали оптическое волокно 600 мкм. Оболочка или катетер втягивались, чтобы обнажить дистальные 2–3 см лазерного волокна. Лазерная система была откалибрована для подачи импульсов на длине волны 810 нм с энергией от 10 до 13 Вт (выбирается оператором во время процедуры в соответствии с размером каналов) и длительностью импульса 1 секунда на каждом триггере с помощью ножной педали. В этой серии исследований ультразвуковое наведение использовалось не только для позиционирования лазера в венозных каналах, но и для отслеживания образования и распределения микропузырьков в режиме реального времени. Целью выбора подходящего уровня мощности было лечение выбранных венозных каналов (которые различаются по размеру) и снижение риска нецелевого тромбоза.

Волокно медленно вытягивалось к поверхности кожи, так как микропузырьки заполняли каналы. Если не было видно, как микропузырьки соприкасаются со стенками вены, энергия лазера увеличивалась (т. е. увеличивалось количество импульсов). Если было замечено, что пузырьки движутся к известным венам оттока, лечение завершалось в этом канале, чтобы снизить риск системной эмболизации. Если лазерное волокно было достаточно поверхностным, так что красный луч прицеливания был виден через кожу, кожа наблюдалась непосредственно, чтобы искать изменение цвета кожи как индикатор раннего ожога. Наложение руки хирурга на обрабатываемую область позволяет избежать перегрева кожи.

После полного удаления волокна к обработанным участкам прикладывали давление вручную в течение нескольких минут. Затем были нанесены множественные проколы. Пункты прокола были размещены по окружности очага поражения под контролем УЗИ. Положение катетера в очаге поражения подтверждалось аспирацией нелетучей венозной крови. Затем через катетер пропускали оптическое волокно 600 мкм для лазерной обработки. Положение катетера в очаге поражения под контролем УЗИ, но без обратного кровотока, указывало на конечную точку лечения. Общая переданная энергия рассчитывалась как произведение мощности (в ваттах), длительности импульса (в секундах) и общего количества импульсов. Это значение было записано в хирургических записях.

По окончании лечения к обработанным участкам прикладывали внешнее давление эластичными повязками в течение 5 дней. Для EVM на конечностях конечностей во время последующего наблюдения всегда (кроме сна или душа) носили поддерживающие чулки или трусики с градуированными полными бедрами класса III (30-40 мм рт. Ст.) в течение не менее 1 месяца. Пациенты были госпитализированы на 1-3 дня для наблюдения. Они были выписаны с инструкциями принять ацетаминофен или ибупрофен (при необходимости) и позвонить или вернуться в больницу, если у них возникла сильная местная боль, онемение, боль в груди, одышка или изменения кожи. Пациенты вернулись для наблюдения через 2 недели после эндовенозного лазерного лечения. Физическое обследование обработанной области, двунаправленное допплеровское обследование и дуплексное УЗИ были проведены для проверки кровотока в обработанном поражении. Подобные оценки проводились при каждом последующем посещении. Клиническое и дуплексное УЗИ наблюдалось через 2 недели, через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно.

Конечные точки исследования и определения

Успех процедуры определялся как заполнение обработанной области микропузырьками и множественными проколами по окружности очага поражения под контролем УЗИ без обратного кровотока. Клинический успех определялся как разрешение или заметное улучшение симптомов в зависимости от пациента. Это субъективное улучшение симптомов дополнительно оценивалось одновременно с объективными доказательствами улучшения клинических признаков, включая уменьшение размера поражения, общий отек или улучшение диапазона движений сустава. Незначительные осложнения определялись как те, которые не требуют терапии или номинальной терапии без последствий. К серьезным осложнениям относились те, которые требовали терапии, повышенного уровня помощи или необратимые неблагоприятные последствия. Визуализационные исследования были проанализированы на основе консенсуса одним радиологом и одним хирургом; например, дуплексное УЗИ позволяет оценить кровоток в очаге поражения.

Полное прекращение кровотока в обработанном очаге было определено как «отлично». Почти полное прекращение курения, но с некоторым подозрением на питающую артерию и дренажные вены, было определено как «хорошо». Резкое сокращение, но со значительными доказательствами остаточной активности обработанного очага было определено как «удовлетворительное». Многопрофильная бригада проводила периодические контрольные оценки результатов лечения каждые 6 месяцев.

Полученные результаты

Характеристики пациента

Тридцать восемь пациентов (16 мужчин и 22 женщины), средний возраст которых составлял 35,6 года (диапазон от 13 до 46 лет) с внетрубчатыми ограниченными (n = 6) или инфильтрирующими (n = 32) ВМ в соответствии с Гамбургской системой классификации, подверглись лечению. Лечение диодным лазером под УЗ-контролем в течение 48 месяцев. Поражения были локализованы на плече (n = 4), груди (n = 3), спине (n = 3), предплечье (n = 11) и нижней конечности (n = 17). Диагноз был поставлен на основании типичных клинических параметров и результатов визуализации. Восемь пациентов перенесли как минимум одну предыдущую попытку удалить поражение хирургическим путем. У троих из этих восьми пациентов было поражение на верхней конечности, а у пяти пациентов — на нижней конечности. Эти пациенты искали другое лечение, когда их симптомы вернулись через несколько месяцев после эксцизионной операции. Одному пациенту также была проведена чрескожная склеротерапия Сотрадеколом, но было получено только временное улучшение. У 21 из 38 пациентов флеболиты были видны на рентгенограммах до лечения.

Все пациенты с поражением конечности сначала лечились индивидуальным компрессионным бельем, но симптомы продолжались, несмотря на это лечение. Из 38 пациентов 21 было проведено одно эндоваскулярное лазерное лечение (7 нижних конечностей, 7 верхних конечностей, 3 груди, 2 плеча и 2 спины), у 16 ​​было два сеанса (10 нижних конечностей, 4 верхних конечностей, 2 плеча, 1 спина, и 1 грудная клетка), а 1 пациент прошел три сеанса эндоваскулярного лазерного лечения (нижняя конечность). Всем внетрубчатым ограниченным ВМ было проведено одно эндоваскулярное лечение лазером. Для инфильтрации ВМ мы лечили только те участки поражений, которые проявляли симптомы, и не лечили другие участки поражений. Два или три сеанса были выполнены для частей инфильтрирующих ВМ (остаточных поражений), которые не лечились.

Лечебные эффекты

Тридцать восемь пациентов прошли 56 процедур, и все они были технически успешными. Средний интервал между сеансами составил 4,3 месяца. Лазерный катетер вводили в среднем 13 раз за каждый сеанс лечения. Все пациенты хорошо перенесли процедуру и выздоровели без осложнений.

Время наблюдения было рассчитано на основании времени проведения лазерной процедуры и составило в среднем 12,7 месяцев (диапазон от 2 до 24 месяцев). После лазерного лечения у 33 пациентов исчезли болевые симптомы, а оставшийся пациент смог значительно сократить количество обезболивающих по сравнению с тем, которое использовалось до лечения; Таким образом, клинический успех лечения болевых симптомов составил 100%. Ни один из пациентов не вернулся с рецидивирующими симптомами после начального успешного лечения при среднем сроке наблюдения 12,7 месяцев.

Лучшие результаты были получены с локализованным шрифтом; в большинстве из них паллиативное улучшение было достигнуто только после одного сеанса лечения. Пациентам с диффузными поражениями требовались повторные сеансы на необработанных участках с облегчением симптомов. Согласно сообщениям пациентов, большинство поражений уменьшилось в размере после лазерной обработки. Мы заметили, что согласно отчету пациента и физикальному обследованию многие из поражений казались более плоскими и менее растяжимыми; Таким образом, в отношении жалоб, связанных с отеком и косметическим эффектом, клинический успех составил 70% и 67%.

Хотя использования лазера вблизи плечевого сплетения избегали, пять пациентов с ограничением активности до лечения могли возобновить все виды деятельности после лечения. Дуплексная ультразвуковая оценка обработанных поражений при последнем наблюдении показала, что 36 (64%; 5 ограниченных ВМ и 31 инфильтрирующая ВМ) были «отличными», 18 (32%; 1 ограниченная ВМ, 17 инфильтрирующих ВМ) были «хорошими», и 2 (4%; 2 проникновения виртуальных машин) были «справедливыми».

Осложнения

Боль и уплотнения являются частыми побочными эффектами, связанными с лечением EVM диодным лазером, но в большинстве случаев проходят самостоятельно. Только пяти пациентам потребовалось лечение безрецептурными анальгетиками (ибупрофен) в течение 1-2 недель. Для поверхностных поражений характерны экхимозы или обесцвечивание кожи по ходу обработанных участков, но этот симптом обычно проходит через 2–4 недели. Точечные ожоговые повреждения кожи произошли у одного пациента и разрешились через 4 недели. Парестезия в обработанной области была отмечена на 13 конечностях (5,48%), но исчезла через 1–3 месяца. Снижение уровня фибриногена после лазерного лечения было обнаружено у шести пациентов, но оно восстановилось через 2–4 недели. Кровотечения не было. Никаких других потенциальных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии или гематома, не развилось, и все незначительные осложнения разрешились без последствий.

Обсуждение результатов

Экстрарункулярная форма поражений ВМ возникает, если задержка развития происходит на ранней стадии эмбриональной жизни, когда сосудистая система находится в ретикулярной стадии. Они представляют собой остатки эмбриональной ткани мезодермального происхождения, которые сохраняют характеристики мезенхимальных клеток и их потенциал роста и пролиферации при внутренней стимуляции (например, менархе, беременность, гормоны) или извне (например, травма, операция). Эти поражения несут значительный риск рецидива, особенно после неоптимального лечения. EVM может быть трудно оценить только путем наблюдения. Этот тип поражения чаще затрагивает глубокие структуры мягких тканей, такие как мышцы и кости. Хотя симптомы связаны с размером и расположением поражения, впечатляет боль, возникающая в результате этого типа поражения. Даже если поражение небольшое и его трудно найти, пациент может испытывать почти постоянную боль. Если эти поражения обширны и охватывают всю конечность, возникающая в результате боль может значительно вывести из строя.

Традиционный консервативный подход рекомендуется практически для всех поражений EVM. Бессимптомные пациенты должны находиться только под наблюдением. Специально подобранное компрессионное белье (если это возможно с анатомической точки зрения) является лечением первой линии при симптоматических поражениях. Резекция не показана из-за большой кровопотери, а неполная резекция связана с риском рецидива и, как правило, с плохими косметическими результатами. В последнее время абсолютный этанол был принят в качестве нового склероагента и связан со значительным сокращением рецидивов. Абсолютный этанол вызывает денатурацию тканевого белка, что приводит к осаждению протоплазмы и последующей необратимой облитерации просвета сосуда. Это единственный клинически протестированный склероагент, который, как известно, останавливает регенерацию эндотелиальных клеток, с перспективой излечения в отдельных случаях. Однако это чрезвычайно опасно из-за различных осложнений, связанных с токсичностью. Таким образом, вопросы безопасности и эффективности абсолютного этанола для лечения ВМ остаются неясными.

Лечение диодным лазером, как представлен здесь, имеет много потенциальных преимуществ по сравнению с хирургическим вмешательством и лазерной терапией, применяемой на коже:

Недавно сообщалось о большем успехе диодного лазера в лечении поверхностной венозной недостаточности. Диодный лазер был разработан для более избирательного воздействия на кровеносные сосуды, чем предыдущие лазеры. Диодный лазер работает на длинах волн 940 или 810 нм, что является селективным для пика третичного гемоглобина, и имеет глубину проникновения в кровь всего 0,3 мм, что делает его более подходящим для лечения вен.

Было предложено два механизма действия эндовенозной термической абляции. Первый — это непрямое нагревание и повреждение стенки вены за счет внутрисосудистого образования пузырьков пара, что приводит к тромботической окклюзии вены. Второй включает прямое нагревание и повреждение стенки вены, что приводит к усадке и закрытию вены. Лазерный некроз кровеносных сосудов обычно включает поглощение света гемоглобином и распространение тепла через кровь, стенки вены и т.д. и окружающие ткани, что приводит к фиброзной окклюзии вены. Лазерное лечение воздействует только на каналы, в которых образуются и распространяются микропузырьки; он не изменяет биологическую аномалию остальных каналов и пораженной ткани.

Мы лечили пациентов с ЭВМ с помощью диодного лазера эндовенозным методом. Мы наблюдали за этими пациентами, чтобы оценить, вызвало ли лазерное лечение улучшение или исчезновение симптомов, что и было нашей целью лечения. В нашей небольшой серии мы добились частичного или полного снятия боли у всех пациентов (100%). Что касается жалоб, связанных с отеком и косметическим эффектом, клинический успех составил 70% и 67% соответственно. Лучшие результаты были получены с локализованным типом ВМ, при котором паллиативное улучшение было достигнуто только после одного лечения. Пациентам с диффузными поражениями приходилось проходить повторные сеансы с облегчением симптомов при остаточных поражениях. VM представляют собой динамические поражения, при которых обычно возникает боль, если аномальные вены находятся в состоянии растяжения из-за усилия или положения. Вероятно, что боль вызвана растяжением нервных окончаний в стенке вены или в прилегающих тканях.

Осложнения, которые возникли в нашей группе пациентов после лечения диодным лазером, можно было избежать или исправить, и большинство из них проходили самостоятельно. Никаких серьезных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии или гематома, не развилось, а все незначительные осложнения разрешились без последствий. Теоретически луч диодного лазера с длиной волны 810 нм проникает в ткань примерно на 0,3 мм. Лечение диодным лазером имеет много потенциальных преимуществ по сравнению с хирургическим вмешательством и лазерной терапией, применяемой на коже:

• Он малоинвазивен и требует лишь небольших проколов на коже
• Может помочь в лечении больших поражений с небольшим кровотечением во время и после операции.
• Хирург может настроить количество лазера для лечения ВМ различной степени тяжести.
• Конечную точку лечения определить несложно.
• Общее время операции значительно сокращается.
• Послеоперационный уход прост и не требует ухода за раной.

В заключение

Лечение врожденных EVM с помощью эндовенозной лазерной абляции под контролем УЗИ привело к паллиативному эффекту у большинства пациентов с симптомами; это было безопасно, с минимальной болезненностью во время краткосрочного наблюдения. Будущие проспективные исследования и долгосрочное наблюдение будут полезны для дальнейшего определения роли этой процедуры в лечении врожденных EVM.