Сколько раз можно делать кесарево сечение женщине по мнению врачей, и рожают ли после операции?

Против течения?

Молли Калигер, доктор гомеопатии, американская акушерка, последние годы живущая в России и принявшая крещение, изучала и сравнивала российскую и американскую системы ведения беременности и родов. Она считает, что Россия владеет богатой историей классического акушерства. Но главное, что возможно утеряно — это «душевное восприятие» родов. Отсутствие этого важного элемента понимания врачом-акушером сущности рождения предопределяет его отношение к женщине-роженице как к «родовой машине». Калигер подчеркивает склонность наших структур здравоохранения к западному подходу в родовспоможении. «Россия подражает Западу. Это еще более усугубляет сложное положение женщин, намеренных рожать после кесарева. Будущие мать и отец должны подготовиться к родам не столько физически, сколько психологически. Чтобы родить естественным путем, они идут против течения и встречают препятствия. Тем более, что стремятся родить не просто тем самым выходом, который создал для этого Бог, а целиком — духом, душой, и телом».

Что ж, если вы решились идти против течения, нужно основательно подготовиться. И в первую очередь оценить состояние рубца на матке от предыдущей операции: сделайте УЗИ с использованием допплерометрии. Затем — ищите врача или акушерку, которые имеют опыт таких родов и не боятся их. С их помощью можно приблизительно оценить свои шансы.

Абсолютные показания к кесареву сечению у женщин с рубцом на матке;

• Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (т.е. проведенного в теле матки, что бывает редко: с 1930 г. в нашей стране преимущество отдается кесареву сечению в нижнем маточном сегменте).
• Несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам.
• Предлежание плаценты в рубец (в этом случае опасность заключается не в разрыве матки, а в отслойке плаценты).
• Истинно суженный или деформированный таз.
• В России — два и более кесаревых сечения в анамнезе — как правило, второе кесарево сечение делается над первым рубцом. (Однако во многих странах это показание не является абсолютным, женщины рожают вагинально и после двух, и даже после трех кесаревых).

Среди относительных показаний к повторному кесареву — крупный плод, анатомически узкий таз у женщины, высокая миопия, другие экстрагенитальные заболевания.

Ваш план

• Поймите причину предыдущего кесарева сечения. Сделайте для себя выводы, извлеките все возможные уроки. Может, тогда вы в основном лежали на спине, и это могло стать причиной приостановки родовой деятельности? Значит на этот раз вы будете больше двигаться, искать наиболее комфортные для вас и малыша позы. Считаете, что какие-то медицинские вмешательства были лишними и могли спровоцировать патологическое состояние плода? На этот раз стоит как можно больше узнать о том, какие медикаменты обычно применяют в родах и каковы альтернативные, немедикаментозные методы.
• Поработайте со своими негативными эмоциями. Постарайтесь избавиться от страхов, гнева, чувства вины и разочарования. В процессе следующих родов вам ни в коем случае не нужно вспоминать предыдущие, прокручивать в голове старый сценарий.
• Ищите правильное место. Роддомов, практикующих подобные роды, в России немного, но они есть. Наибольшую поддержку вы сможете получить на курсах подготовки к естественным родам, там, как правило, налаживают связи с «правильными» больницами и врачами.
• Ищите правильных людей. Найти врача или акушерку, поддерживающих идею вагинальных родов после кесарева сечения непросто, но возможно. Идеально, если эти люди знают результаты последних исследований и полны энтузиазма (потому что, как верно подмечено в книге Серзов, «Беспокойство — это инфекция, быстро распространяющаяся по палате»).
• Найдите правильного партнера для родов. Часто это муж, но не всегда именно он будет идеальным партнером. Сейчас можно пригласить на роды специальную помощницу, понимающую процесс естественных родов, знающую методы немедикаментозного обезболивания и психологической поддержки. Найти ее можно по рекомендации друзей и знакомых, по информации в интернете и на тех же курсах подготовки к родам. У некоторых есть даже специальная услуга, которая так и называется: «сопровождение в родах».
• Составьте план родов и обсудите его с врачом и партнером. Постарайтесь как можно более детально расписать все свои пожелания. Приехав в роддом с таким планом родов, вы покажете медперсоналу, что это не блажь и не прихоть, вы подошли к решению о естественных родах осознанно, проделали серьезную «домашнюю работу» и готовы взять на себя ответственность за принятые решения.
• Старайтесь дождаться спонтанного начала родов. Пусть протекают по их собственному природному сценарию, даже если они не укладываются в привычные рамки. Не приезжайте в роддом слишком рано, начало родов лучше провести в комфортной домашней обстановке.
• Избегайте стимуляции. Если ваше тело еще не готово к родам, то при стимуляции возможны два варианта: приостановка родовой деятельности и очень продолжительные и тяжелые роды. Искусственная стимуляция родов, когда малыш еще не готов появиться на свет, повышает вероятность кесарева сечения и рождения недоношенного ребенка.
• Избегайте постоянного мониторинга — вместо этого попросите, чтобы его проводили время от времени или использовали фетоскоп (по многочисленным исследованиям, непрерывный мониторинг состояния плода повышает вероятность кесарева). Без крайней необходимости не соглашайтесь на эпидуральную анестезию — по некоторым данным она может замедлять процесс, тем самым повышая развитие осложнений в родах.
• Старайтесь максимально погрузиться в родовое состояние. Доверяйте своему телу и своему малышу, помните, что Природа заложила в нас определенную программу, помогая, а не препятствуя которой, вы обязательно добъетесь успеха.

Обязательно прочитайте эти книги:

• Уильям и Марта Сирс, «Готовимся к родам», Москва, «Эксмо», 2006.
• Мишель Оден, «Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему?»: Москва, Международная школа традиционного акушерства, 2006.

Где законодательно закреплены показания к кесареву сечению

На территории стран СНГ, сюда входят и Россия, и Украина, и Беларусь, действуют унифицированные медицинские протоколы, в которых четко прописаны абсолютные и относительные показания для назначения кесарева сечения. В большинстве случаев они относятся к ситуациям, когда естественные роды несут в себе угрозу для здоровья и жизни матери и плода.

Если врач КС рекомендует, нельзя от него отказываться, ведь, как говорится, все правила написаны кровью. Есть государства, в которых сама мама решает, как ей рожать. Так происходит, например, в Англии. У нас такая практика отсутствует, впрочем, как и законы, запрещающие женщине отправляться под нож, без явных на то показаний.

Причем все эти показания условно делятся на 2 группы:

• Абсолютные – они не обсуждаются, так как в случае их выявления врач просто назначает день и время операции. Игнорирование его рекомендаций может принести серьезный вред организму мамы и малыша вплоть до летального исхода.
• Относительные. Объединяют случаи, при которых естественные роды все же возможны, хоть и также могут навредить. Как поступить с относительными показаниями решает не женщина, а консилиум медиков. Они взвешивают все «за» и «против», обязательно объясняя возможные последствия будущей роженице, а затем приходят к общему решению.

И это еще не все. Есть незапланированные ситуации, при которых при беременности или во время родов выявляются другие факторы, на основании которых могут назначить операцию.

Абсолютные показания со стороны матери и плода

• Предлежание плаценты. Плацента – это детское место. Диагноз ставится, когда оно перекрывает вход в матку со стороны влагалища. В родах такое состояние грозит сильнейшим кровотечением, поэтому врачи ждут до 38 недели и назначают операцию. Могут оперировать и раньше, если начнутся кровянистые выделения.
• Ее преждевременная отслойка. В норме все должно произойти после выхода ребенка, но бывает и так, что отслоение начинается еще при беременности. Ввиду того, что заканчивается все кровотечением, которое угрожает жизни и здоровью обоих, проводится операция.
• Неправильный рубец на матке, который является следствием проведения другой операции в прошлом. Под неправильным понимают тот, толщина которого не превышает 3 мм, а края которого – неровны с включениями соединительной ткани. Данные устанавливают по УЗИ. Не разрешают кесарево с рубцом и в случаях, если во время его заживления отмечалось повышение температуры, воспаление матки, шов на коже долго заживал.
• Два и больше рубцов на матке. Стоит отметить, что не все женщины решаются на естественные роды после кесарева из-за боязни расхождения рубцов. Медики могут объяснять плюсы и минусы процедуры, но не более. Есть приказ Минздрава, согласно которому женщина может написать отказ от ЕР в пользу кесарева сечения даже с нормальным рубцом, и ей должны будут сделать операцию. Правда, вопрос о ЕР даже не ставится, если было несколько рубцов. Еще до начала родов женщину просто оперируют.
• Анатомическое сужение тазовой кости до 3 – 4 степени. Замеры снимает врач. В таких условиях могут: заранее отходить воды, ослабевать схватки, образовываться свищи или отмирать ткани, наконец, у малыша способна развиваться гипоксия.
• Деформации тазовых костей или опухоли – они могут препятствовать спокойному выходу крохи на свет.
• Пороки развития влагалища или матки. Если есть опухоли в области малого таза, которые закрывают родовые пути, проводится операция.
• Множественная миома матки.
• Сильный гестоз, не поддающийся лечению и сопровождающийся судорожными припадками. Болезнь влечет за собой нарушение функций жизненно-важных органов и систем, в частности, сердечно-сосудистой, нервной, что может сказаться и на состоянии мамы, и на состоянии малыша. При бездействии врачей наступает летальный исход.
• Рубцовые сужения матки и влагалища, которые появились вследствие предыдущих родов, оперативных вмешательств. В таких условиях растяжение стенок для прохода ребенка ставит под угрозу жизнь матери.
• Тяжелые болезни сердца, нервной системы, сахарный диабет, проблемы со щитовидкой, миопия с изменения на глазном дне, гипертония (она может повлиять на зрение).
• Мочеполовые и кишечно-половые свищи, швы после пластики на влагалище.
• Разрыв промежности 3 степени в анамнезе (повреждаются сфинктер, слизистая прямой кишки). Их сложно ушивать, к тому же закончиться все может недержанием кала.
• Тазовое предлежание. В таком состоянии вырастает риск получения родовых травм, включая травмирование головки.
• Поперечное положение плода. В норме малыш должен лежать головкой вниз непосредственно перед родами. Бывают случаи, когда он несколько раз поворачивается, особенно это касается небольших по весу деток. Кстати, самостоятельно не рекомендуется рожать даже маловесных (весящих менее 1,500 кг). Знаете почему? Оказывается, в таких условиях прохождение по родовым путям способно сдавить головку или яички (у мальчиков), что приведет к развитию бесплодия.
• Показание по возрасту. Поздняя беременность у первородящих в сочетании с другими патологиями. Дело в том, что после 30 лет у женщин ухудшается эластичность влагалищных мышц, в результате чего появляются сильные разрывы.
• Смерть роженицы. Если по каким-то причинам жизнь женщины сохранить не удается, врачи борются за ее малыша. Доказано, что он способен оставаться живым еще в течение нескольких часов после летального исхода. За это время и следует провести операцию.
• Угрожающий разрыв матки. Его причинами могут стать как многочисленные роды ранее, которые истончили стенки матки, так и крупный плод.

Милые мамочки! Не следует расценивать абсолютные медицинские показания к кесареву сечению, как приговор, и уже тем более злиться на врача. Это просто сложившиеся обстоятельства, которые не оставляют ему самому выбора.

Относительные показания со стороны матери и плода

Бывают ситуации, когда, принимая решение, врачи советуются и с женщиной. Интересно, что в 80% случаев те соглашаются на оперативное вмешательство безоговорочно. И дело здесь не только в волнении за ребенка, хотя и оно играет важнейшую роль.

Мамы взвешивают все «за» и «против», учитывая квалификацию современных хирургов, качество шовного материала, наконец, условия для проведения операций и сознательно стараются свести любые риски на нет.

Список относительных показаний к КС:

• Узкий таз – диагноз ставят, если размеры головки не соответствуют размерам входа. Бывает не только из-за размеров крохи, но и из-за слабости родовой деятельности, наклона головки малыша и т. д.
• Симфизит – состояние, при котором лобковые кости сильно расходятся, что влечет за собой появление болей при ходьбе.
• Переношенная беременность в сочетании с патологиями, в том числе и с неподготовленными родовыми путями. ЕР в таких условиях могут закончиться травмами ребенка.
• ЭКО или искусственная инсеминация на фоне осложнений со стороны роженицы и плода. Если есть аборты, рождение мертвого плода, отторжение эмбриона, вопрос о возможности проведения ЕР даже не поднимается.
• Гипоксия при беременности, которая не поддается лечению – это тоже предпосылка к плановому кесареву сечению. Причем его назначают как можно раньше, чтобы минимизировать вред для здоровья плода.
• Онкология.
• Выраженный варикоз влагалища. При естественных родах расширенные сосуды могут лопнуть, поставив жизнь матери под угрозу.
• Многоплодная беременность. Таковой считается та, при которой на свет должно появиться трое и более малышей. При двойне кесарево не делают, если нет других причин.
• Крупный ребенок. Врачи назначают операцию, если его вес превышает 5 кг. Пожалуй, почему, объяснять не стоит. В отдельных случаях вмешательство могут рекомендовать и при весе ребенка в 4 кг.

Есть ситуации, когда женщина, идущая на естественные роды, все равно оказывается на операционном столе. Случается так, если во время самого процесса возникают проблемы.

Показания к экстренной операции кесарева сечения

Решение об оперировании принимается в активной стадии родов при:

• Отсутствии родовой деятельности (если после 16 – 18 часов шейка медленно раскрывается).
• Выпадении пуповины. Она может сжаться, что затруднит приток кислорода к крохе.
• При выявлении гипоксии. В таких условиях во время схваток ребенок может задохнуться.

Экстренное кесарево сечение могут проводить и в других случаях, которые создают угрозу жизни и здоровью роженицы и ее малыша.

Обратите внимание! Обвитие пуповиной не является четким показанием к КС, хотя врачи могут предлагать такой способ роженице. Там все зависит от длины самой пуповины, и типа обвития (тугое, нетугое, однократное, двукратное).

У кесарева сечения есть не только минусы, но и плюсы для матери и ребенка.