3 скрининг при беременности: во сколько недель делают, какие исследования проводятся?

В III триместре женщинам рекомендуется пройти третий скрининг для выявления патологий в развитии плода. Они могли быть определены по результатам двух предыдущих исследований и требуют подтверждения или опровержения на основании динамических данных. Некоторые отклонения могут быть заметны только на поздних сроках беременности.

Не нужно умалять значение этого комплекса процедур для здоровья матери и ребёнка. Ведь именно от его показателей зависит, как будут проходить роды: естественным путём или методом кесарева сечения.

Давайте разберёмся, что смотрят на третьем скрининге и зачем он нужен, если две подобные процедуры уже позади. Цель всё та же — определить, как развивается плод, соответствуют ли его параметры установленным нормам, нет ли патологий и генетических отклонений. Специалисты могут диагностировать:

• фетоплацентарную недостаточность;
• задержки в развитии малыша;
• сахарный диабет у него;
• гипоксию плода;
• внутриутробное инфицирование;
• патологии плода, проявляющиеся на поздних сроках беременности;
• обвитие плода пуповиной.

По результатам третьего скрининга врачи также принимают решение о том, сама женщина сможет родить или же придётся делать кесарево сечение. Поэтому нельзя недооценивать важность этого обследования для всей беременности.

Показания

Как и предыдущие исследования плода, третий скрининг при беременности не является обязательной процедурой. Однако врачи настоятельно рекомендуют его проходить абсолютно всем. Для его проведения существуют следующие показания:

• наличие проблем с развитием малыша в утробе, по результатам первого и второго скринингов;
• возраст женщины — за 35 лет;
• если родители — близкие родственники;
• вирусная инфекция, которую перенесла будущая мама во время беременности;
• вынужденный или нечаянный приём лекарственных препаратов, запрещённых во время вынашивания малыша;
• в прошлом — случаи выкидышей, мертворождения, замершей беременности;
• наркомания, алкоголизм;
• генетические отклонения в семье;
• тяжёлая физическая или умственная работа, вредные условия труда.

Во всех этих случаях врачи настаивают на обязательном прохождении третьего скрининга на последних неделях беременности. Он несколько отличается от двух предыдущих.

Исследования

В отличие от двух предшествующих комплексных обследования, 3 скрининг включает в себя УЗИ и КТГ (кардиотокографию), а не биохимический анализ крови. Хотя последний всё-таки делается в рамках третьего скрининга, но только при условии высокого риска генетического отклонения у плода.

УЗИ-скрининг третьего триместра позволяет оценить:

• состояние развития ребёнка;
• степень его двигательной активности;
• положение, которое он занимает в матке;
• состояние плаценты;
• количество амниотической жидкости.

На УЗИ-скрининге третьего триместра хорошо просматривается лицевой череп. Поэтому есть возможность определить, нет ли у малыша заячьей губы или волчьей пасти.

Допплерометрия

В качестве дополнительного метода ультразвукового исследования в третьем триместре проводят допплерометрию, которая позволяет определить такие важные моменты, как:

• достаточно ли ребёнку кислорода, чтобы предупредить риск гипоксии;
• нет ли у него серьёзных заболеваний сердечно-сосудистой системы: прослушивают биение маленького сердечка.

Кардиотокография — метод оценки состояния ребёнка на основании следующих показателей:

• частота сердцебиения;
• её зависимость от сокращения матки, активности плода, внешних раздражителей.

КТГ назначается при подозрении на гипоксию плода и не всегда входит в состав третьего скрининга.

Анализ крови

Если предшествующие скрининги показали высокий риск развития у плода генетических отклонений, третий будет включать в себя ещё и биохимический анализ крови, чтобы выявить уровни:

• ХГЧ;
• АФП (альфафетопротеина);
• плацентарного лактогена.

Именно эти показатели крови могут указывать на такие серьёзные генетические отклонения плода, как синдромы Дауна, Шерешевского, Эдвардса и др. Точность диагноза и степени риска будут зависеть от того, насколько верно были соблюдены сроки, рекомендуемые для проведения третьего скрининга.

Сроки проведения

Для каждого скрининга есть свои сроки проведения: третий назначается в III триместре, в период с 30 по 34 недели беременности (это норма). Конкретнее, когда делать УЗИ и сдавать анализ крови, скажет врач.

Почему именно этот промежуток времени используется для исследований внутриутробного развития ребёнка? На это есть свои причины:

• рост, вес плода увеличиваются;
• уплотняется кожа, под ней образуется жировая прослойка;
• интенсивно развиваются лёгкие;
• увеличиваются головной мозг, черепная коробка;
• околоплодной жидкости становится больше;
• плод занимает определённое положение в матке.

Часто спрашивают, во сколько недель делается допплерометрия. Чаще всего она проводится тогда же, что и УЗИ. Реже — чуть позднее. В каждом отдельном случае врач определяет, на каком сроке назначить третий скрининг. Нередко это случается в 28 недель, если возникли подозрения на:

• гипоксию плода;
• существенную задержку внутриутробного развития.

Поэтому срок третьего скрининга — это достаточно размытые временные границы, начиная с 28 недели беременности и заканчивая моментом рождения малыша. Тем более, что если в ходе исследований выявляются отклонения, назначают повторные процедуры УЗИ и КТГ, которые позволяют исключить ошибку. Для точности результатов важен ещё и подготовительный этап ко всем этим анализам и исследованиям.

Подготовка

Чтобы скрининг третьего триместра показал максимально точные результаты, к некоторым исследованиям нужно подготовиться.

1. УЗИ и допплерометрия особой подготовки не требуют. Мочевой пузырь может быть пустым, так как на таком сроке беременности уже достаточно околоплодных вод для проведения ультразвукового исследования.
2. Для более точных результатов КГТ перед процедурой рекомендуется съесть что-нибудь сладкое, чтобы стимулировать двигательную активность малыша.
3. Если была назначена биохимия крови, в этот день с утра лучше ничего не кушать, а за 2-3 дня до этого нужно будет посидеть на диете. Она предполагает исключение из рациона жареного, солёного, копчёного, маринованного, а также продуктов, провоцирующих аллергию (шоколада, какао, цитрусовых, морепродуктов).
4. Очень важно перед скринингом настроиться на позитивную волну. Плохие мысли будут беспокоить ребёнка, что может исказить показатели исследований.

Чем тщательнее будущая мама подготовится к третьему скринингу, тем точнее будут его результаты. Особенно это касается напрасных страхов. Чтобы успокоиться, нужно представить, как проходят все эти процедуры, вспомнить, как их делали в предыдущие триместры.

Ход процедур

Некоторых женщин третий скрининг беременности пугает своими новыми процедурами — КТГ и допплерометрией. Как делают УЗИ и берут кровь, им уже известно. А вот что их ожидает на этих процедурах, полезно узнать заранее, чтобы не переживать попусту.

• Допплерометрия

Это безболезненная и безопасная процедура. Очень похожа на УЗИ. Беременная лежит на кушетке, врач смазывает её живот гелем. Далее проводится диагностика специальным датчиком.

• КТГ

На КТГ женщина находится в лежачем или полулежачем положении на спине. К животу прикрепляется несколько датчиков: ультразвуковой для регистрации сердцебиения ребёнка и тензодатчик для фиксации сокращений матки. Процедура длится от получаса до часа.

УЗИ проводится по стандартной схеме, кровь берут натощак из вены. Вот и все особенности проведения третьего скрининга на последних неделях беременности. Не стоит его бояться: он не доставит дискомфорта и вреда ни маме, ни малышу. Останется только ждать результатов. Полученные данные сравниваются с нормами и показателями предыдущих скринингов. Выводы делаются только после выявления динамики этих параметров.

Чтобы расшифровать результаты третьего скрининга, нужно знать нормы УЗИ, допплерометрии, КГТ и биохимии крови. Отклонения от них будут свидетельствовать о тех или иных проблемах беременности.

1. Состояние плаценты

• Она близко расположена ко дну матки, но не слишком низко.

2. Количество амниотической жидкости

3. Фетометрия (размеры плода)

БПР — бипареиентальный размер, ДБ — длина бедра, ОГ — окружность головы.

Допплерометрия

1. Маточный кровоток

Для определения скорости кровотока в сосудах матки используется параметр, называемый индексом резистентности (ИР), он рассчитывается по формуле: ИР = (ССК – ДСК)/ ССК, где ССК — систолическая скорость кровотока (максимальная), а ДСК — диастолическая (конечная).

2. Кровоток пуповины

Оценка сердечной деятельности ребёнка

• 8-10 баллов — нормальное состояние плода.
• 5-7 баллов — начальные признаки гипоксии.
• Менее 4 баллов — серьёзные патологии.

Биохимия крови

1. ХГЧ: в третьем триместре уровень в норме колеблется от 2 700 до 78 100 мМЕ/мл.
2. АФП: в 28 недель — от 52 до 140, в 29-30 недель — от 67 до 150, в 31-32 недели — от 100 до 250, далее анализ не проводится из-за низкой информативности.
3. Плацентарный лактоген: 28-30 неделя — 2-8,5 мг/л, 31-34 неделя — 3,2-10,1 мг/л, 35-38 неделя — 4-11,2 мг/л, 39-44 неделя — 4,4-11,7 мг/л.

Результаты третьего скрининга — это сложные показатели, которые высчитываются по специальным формулам с использованием медицинской терминологии. В связи с этим родителям не стоит самостоятельно заниматься их расшифровкой. Врач должен всё подробно объяснить, какие показатели соответствуют нормам, а где есть отклонения и чем это чревато для мамы, малыша и предстоящих родов.

Отклонения

Плановый скрининг 3 триместра может указать на наличие следующих отклонений в развитии ребёнка и течении беременности.

• Сахарный диабет: большое количество амниотической жидкости.
• Внутриутробное инфицирование: большой объём околоплодных вод.
• Гемолитическая болезнь: увеличенные размеры живота по сравнению с параметрами головы и грудной клетки, утолщённая плацента.
• Гипертрофия печени: большой обхват живота.
• Нанизм (карликовый рост): маленькая длина бедренной кости.
• Преждевременные роды: низкое расположение плаценты.
• Маловодие: количество амниотической жидкости, по данным УЗИ-скрининга, гораздо меньше нормы.
• Многоводие: слишком большое количество околоплодных вод.
• Синдром Дауна: ХГЧ высокий, АФП низкий.
• Синдром Эдвардса: ХГЧ, АФП низкие.

Это далеко не весь список патологий, которые способен выявить третий скрининг незадолго до начала родов. Так как срок уже большой, в результате обнаруженных нарушений в зависимости от их тяжести, могут назначить дополнительные исследования. Ведь иногда данные оказываются ошибочными.

Ложные результаты

Третий скрининг может дать ложные результаты из-за:

• многоплодной беременности;
• неправильно определённого срока;
• ЭКО;
• лишнего или недостаточного веса;
• сахарного диабета матери.

Эти факторы врачи должны обязательно учитывать при расшифровке результатов третьего скрининга. От полученных данных будет зависеть не только здоровье малыша, но и то, как пройдут роды.

Дальнейшие действия

Если результаты допплерометрии и КГТ получились плохими, беременной предлагается госпитализация в роддом раньше срока. Если данные исследования и дальше будут давать отрицательную динамику, врачи могут принять решение о стимуляции преждевременных родов.

При головном предлежании плода будут предложены естественные роды, при поперечном или тазовом — кесарево сечение.

Несмотря на то, что в последнее время всё чаще говорят о важности первых двух скринингов и необязательности третьего, его нужно делать всем. Только он может помочь решить, как проводить роды с минимальным риском для мамы и малыша.

Когда делают скрининг при беременности?

УЗИ 1 скрининг

Первый скрининг делают на сроке от 11 недель 0 дней до 13 недель 6 дней включительно. Самым оптимальным врачи считают срок с 12 недель 2 дней до 12 недель 4 дней. Одной из главных задач процедуры является определение маркеров хромосомной патологии плода или осложнений беременности. Затем, при наличии у женщины результатов биохимического скрининга (PAPP-A и b-ХГЧ), проводится расчет индивидуального риска развития аномалий плода. В нашей клинике с помощью специальной программы Астрайя (Astraia) производится анализ результатов ультразвукового обследования, а также данных биохимического скрининга. Врач в доступной форме объясняет все важные аспекты, которые войдут в протокол, дает рекомендации.

УЗИ 2 скрининг

Второй скрининг проводят на сроке с 18 недель 0 дней до 20 недель 6 дней беременности. И он не менее важен, чем первый. Плод значительно подрос, поэтому позволяет дать более точную оценку здоровью. Именно во время проведения УЗИ 2 триместра можно исключить или выявить значительную часть возможных патологий плода.

Процедуру второго скрининга с волнением ждут все будущие родители: как правило, именно в этот период можно уже с точностью установить пол ребенка.

УЗИ 3 скрининг

Скрининг 3 триместра делают незадолго до родов, он является завершающим комплексным обследованием. Третий скрининг проводят в срок от 30 недель 0 дней до 34 недель 6 дней беременности. Процедура направлена на диагностику угрозы преждевременных родов, проблем с плацентой и пуповиной. Оценивается также состояние здоровья плода и готовность его мамы к родам.

При необходимости скрининг УЗИ дополняют:

• Допплерометрия маточно-фетоплацентарного кровотока
• Эхокардиография плода

Как расшифровать результаты?

По результатам первого УЗИ пациентке выдается лист, на котором должны быть указаны показатели физического развития плодов и расшифровка скрининга в цифрах:

• Копчико-теменный размер (КТР).
• Окружность головы.
• Толщина воротникового пространства (ТВП).
• Частота сердечных сокращений (ЧСС).
• Длина бедренных и плечевых костей.
• Структура головного мозга.
• Анатомическое расположение сердца.
• Количество околоплодных вод.
• Количество сосудов, выходящих из пуповины.

Нормы развития одного плода в сроки от 11 до 14 недель: КТР плода должен быть не более 45 мм; ТВП от 1,5 до 2,7 мм; БПР в пределах 14-26 мм; носовая кость более 3 мм, а ЧСС от 147 до 170 ударов в минуту. Показатели УЗИ второго скрининга идентичны первому, нормы – в несколько раз увеличиваются.

Точность ультразвукового исследования составляет 95% при условии того, что специалист прошел полную подготовку по программе перинатального скрининга. Если вы сомневаетесь в компетентности врача, то обратитесь к другому, третьему – главное, успокоить этим себя и партнера.

Показания к проведению скрининга

Исследования в разных триместрах беременности должны проводиться согласно с установленными графиками. В дополнение к стандартным процедурам, которые включены в 3 скрининг, иногда могут назначаться дополнительные тесты. Это касается пациенток, относящихся к группе риска, а именно:

• возраст старше 35 лет;
• выкидыши или замершие беременности в анамнезе;
• рожденные прежде дети с отклонениями;
• генетические или наследственные риски;
• употребление алкоголя или курение после наступления оплодотворения;
• прием запрещенных фармакологических препаратов в первом и втором триместрах;
• перенесенное инфекционное заболевание в период вынашивания ребенка;
• длительная угроза срыва беременности на начальных сроках;
• отклонения, выявленные на предыдущих скринингах;
• зачатие ребенка от близкого родственника;
• воздействие ионизирующего облучения на одного из родителей накануне зачатия;
• вредные условия, чрезмерные физические нагрузки.

Дополнительное УЗИ предназначено для подтверждения или исключения риска рождения такими женщинами детей с различными отклонениями, включая синдромы Дауна и Эдвардса, а также с пороком нервной трубки.

Допплерография и кардиотокография назначаются, если у женщины диагностированы сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также при резус-конфликте с ребенком.

Что смотрят на третьем скрининге

Врачи рекомендуют проходить УЗИ в 3-м триместре беременности в период с 30-й по 35-й неделю. Оно позволяет провести окончательную оценку состояния плода, убедиться в:

• нормальных росте, весе ребенка, диаметре головки, соответствующим установленному сроку;
• правильности расположения в матке;
• отсутствии обвития пуповинными кольцами;
• нормальном состоянии плаценты;
• полноценном поступлении питательных веществ через плаценту;
• стабильной работе системы кровоснабжения в плаценте и пуповине.

Объектами изучения являются:

• плацента;
• цервикальный канал;
• матка, придатки;
• амниотические воды;
• пуповина;
• череп и лицо, позвоночник, внутренние органы (ЖКТ, мочеполовая система, сердце и кровеносная система) малыша;
• головной, продолговатый мозг и галенова вена ребенка.

В третьем триместре возникает риск развития осложнений, даже при условии их отсутствия на более ранних сроках. Ультразвуковая диагностика способна выявить предрасположенность к преждевременным родам, вызванным разными причинами. Об опасности свидетельствуют и такие появившиеся симптомы, как выраженный набор веса, отечность, одышка, поздний токсикоз.

Кардиотокография предназначена для определения степени кровоснабжения головного мозга кислородом, исключения вероятности гипоксии малыша, возникающей при нарушении функциональности плаценты, обвитии пуповиной.

Задача допплерографии – изучение оценки кровотока в плаценте, состояния миокарда, нервной системы.

Анализ крови на альфа-фетопротеин выявляет предрасположенность к развитию хромосомных сбоев (синдромы Дауна, Эдвардса), как и несоответствие уровня хорионического гонадотропина. Последний также помогает обнаружить задержку развития, гестоз, замершую беременность.

Признаки патологий на третьем скрининге

Случается, что 3-й плановый скрининг при беременности демонстрирует показатели, отличающиеся от нормальных. В зависимости от вида зафиксированных расхождений делают вывод о характере патологий. Отклонения результатов УЗИ от нормы свидетельствуют:

• увеличенное количество околоплодных вод – о наличии инфекции или сахарном диабете;
• превышение ОЖ над размером головки – о гемолитической болезни или проблемах с печенью;
• укороченная бедренная кость – косвенный признак карликовости;
• предлежание плаценты – о возможности наступления преждевременных родов.

Если КТГ установила нарушение ритма сердцебиения (учащение или замедление), это может быть признаком кислородного голодания.

Если клинический анализ крови на биохимию выдал повышенное содержание ХГЧ при пониженном АФП, это говорит о большой вероятности рождения ребенка с синдромом Дауна, а недостаточные уровни этих гормонов и белков косвенно указывают на развитие синдрома Эдвардса.

Ложные результаты

Третий скрининг включает комплекс обследований, которые должны дать представление о финальной предродовой картине беременности. Существует несколько состояний, способных исказить объективность результатов. К факторам, приводящим к получению ложных показателей, относят:

• многоплодную беременность в связи со сложностью рассмотрения каждого младенца в отдельности;
• зачатие, выполненное по методу экстракорпорального оплодотворения;
• некорректно определенный срок гестации, что вызывает ошибки в установлении соответствия развития норме;
• избыточный или недостаточный вес пациентки;
• диагностированный сахарный диабет.

Нормы биохимического скрининга

Для каждого гормона определены свои нормы, отклонения от которых указывает на проблемы. После расшифровки всех результатов определяется общий риск наличия хромосомных патологий у плода:

• Риск 1:10000 и ниже. Низкий риск патологий, ребенок здоров.
• Риск от 1:1000 до 1:10000. Средний риск пороков развития.
• Риск выше 1:1000. Высокий риск генетических отклонений, беременной назначаются дополнительные исследования.